PENGAMBILAN BARANG
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................
Tanda Pengenal :KTP No. ................................
Alamat : ..........................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Tanda Pengenal : KTP No. ................................
Alamat : ...............................
Untuk Pengambilan barang berupa :
Kendaraan bermotor merk Mitsubisi Coldisel Tahun 2008 dengan nomor kendaraan ....................
Pemberi Kuasa
.....................
|
Dumai, 12 Februari 2018
Penerima Kuasa
...........................
|












